Brennpunkt 1: Bewegung

Trotz der deutlichen Evidenzen des Nutzens einer körperlichen Aktivierung mangelt es derzeit an Konzepten, die eine Förderung körperlicher Aktivität im Sinne des WHO-Ansatzes der Gesundheitsförderung zu leisten vermögen. Internationale Empfehlungen zur Förderung körperlicher Aktivität haben sich im letzten Jahrzehnt von einer primär sportmedizinisch und trainingswissenschaftlich orientierten Sichtweise (Betonung der Bedeutung von Kraft- und Ausdauertraining) zugunsten einer komplexen Sichtweise (Konzept der health-enhancing physical activity – HEPA) verschoben. Hierdurch wurde eine Auseinandersetzung z.B. mit der Schaffung von bewegungsfreundlichen Lebenswelten (Fahrrad fahren, zu Fuß gehen) erreicht. Jedoch werden die gesundheitlichen Effekte einer körperlichen Aktivierung auch bei HEPA weiterhin aus einer physiologisch fokussierten Sichtweise heraus betrachtet (Messung des Kalorienverbrauchs).
Dem BIG-Ansatz liegt dagegen ein Konzept der gesundheitsförderlichen Bewegung zugrunde, das die möglichen Zusammenhänge von Bewegung mit Dimensionen der Bildung, sozialen Teilhabe und sozialen Unterstützung auf individueller Ebene sowie der Schaffung gesunder Lebenswelten und gesundheitsförderlicher Politik auf gesellschaftlicher Ebene berücksichtigt. Der Bewegungsansatz in BIG weist dadurch ein hohes Maß an Kompatibilität zum WHO-Konzept der Gesundheitsförderung auf.

Brennpunkt 2: Aktivposten für Gesundheit

Eine salutogenetische Perspektive gilt als ein wesentliches Kennzeichen von Gesundheitsförderung. Nichtsdestoweniger sind Gesundheitsförderungsansätze in der Praxis häufig defizitorientiert: Die meisten Interventionen zielen auf die Bestimmung und wirkungsvolle Beeinflussung gesundheitsrelevanter Probleme und Bedarfe. Bei sozial benachteiligten Zielgruppen scheint dies sogar besonders nahe zu liegen. Primär defizitorientierte Ansätze laufen jedoch Gefahr, dass mögliche Aktivposten für die Gesundheit übersehen werden und folglich für konkrete Gesundheitsförderungsmaßnahmen ungenutzt bleiben. Vor diesem Hintergrund hat die WHO zusammen mit verschiedenen Public-Health Organisationen jüngst ein Assets for Health and Development-Programme gestartet, das speziell darauf ausgerichtet, Aktivposten für Gesundheit zu bestimmen und für Gesundheitsförderung zu nutzen.
Im BIG-Ansatz ist es über die Kooperation mit dem WHO-Venice Office als wissenschaftlichem Projektpartner gelungen, auf die Entwicklung des Assets-Ansatzes unmittelbar Einfluss zu nehmen. BIG ist eine der ersten Fallstudien zu diesem Ansatz weltweit und hat die dabei gewonnenen Erkenntnisse u.a. über eine erste WHO-Buch-Publikation zu diesem Thema 2010 in die internationale Diskussion eingebracht.

Brennpunkt 3: Policy

Obwohl schon in der WHO-Ottawa Charta 1986 die Entwicklung einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik gefordert wird, ist Gesundheitsförderung in der Praxis weiterhin primär auf den Gesundheitssektor fixiert. Entscheidende Determinanten von Gesundheit und Gesundheitsförderung, z.B. im sozialen, ökonomischen oder infrastrukturellen Bereich, können so kaum wirkungsvoll beeinflusst werden. Notwendig sind daher neue Ansätze, die zeigen, wie Gesundheit angemessen auf der Agenda aller relevanten Politikfelder (Policies) zu positionieren ist.
Trotz der Einsicht in die Bedeutung des Policy Themas, ist die gesundheitswissenschaftliche Forschung zu Policy Analyse und Policy Entwicklung noch eher die Ausnahme als die Regel. Insbesondere mangelt es an “harten Daten” über gesundheitsrelevante Policy Strukturen und Policy Optionen außerhalb des Gesundheitssektors.
Der BIG-Ansatz hat untersucht alle relevanten Politikfelder auf nationaler, Länder- und lokaler Ebene , die Optionen für die Förderung von Gesundheit und Bewegung bieten könnten. Es wendet dabei einen der wenigen theoretischen Ansätze im Bereich der gesundheitswissenschaftlichen Policy Analyse an, der bereits in einer international vergleichenden Studie erfolgreich empirisch überprüft wurde.

Brennpunkt 4: Beteiligung

Partizipation ist ebenfalls schon in der Ottawa Charta der WHO als konstitutives Moment von Gesundheitsförderung verankert. Nichtsdestoweniger ist eine adäquate Beteiligung von Zielgruppen und anderen Stakeholdern in der Praxis der Gesundheitsförderung bis heute keineswegs selbstverständlich. Diese Divergenz von Theorie und Praxis impliziert Fragen nach angemessenen Konzepten und Umsetzungsstrategien für Beteiligung auf der einen Seite und nach individuellen und sozialen Bedingungen der Teilnahme auf der anderen Seite. Gerade im Hinblick auf sozial benachteiligte Zielgruppen, zu denen Gesundheitsförderungsmaßnahmen in der Regel schwieriger Zugang finden, ist die Frage der Beteiligung (auch im Zusammenhang mit Befähigung) besonders wichtig.
BIG hat eine ganze Reihe positiver Erfahrungen mit einem umfassenden Beteiligungsansatz gemacht, der insbesondere die Frauen der Zielgruppe systematisch zu Mitgestalterinnen des Projekts werden ließ. Dabei wurden in BIG zugleich wichtige neue Erkenntnisse über mögliche Determinanten für die Beteiligung bisher schwer zu erreichender Zielgruppen
gewonnen.

Brennpunkt 5: Multidimensionale Intervention

Gesundheitsförderliches Handeln zielt sowohl auf Verhaltens- als auch auf Verhältniswirkungen, die sich nicht selten wechselseitig bedingen. So kann eine ansprechende und sichere Bewegungsumwelt Menschen zu Bewegung anregen. Umgekehrt können deren Bewegungsaktivitäten zur Attraktivität und Sicherheit der Bewegungsumwelt beitragen. In vergleichbarer Weise können politisch initiierte Gemeinschaftsaktionen (z.B. die gemeinsame Planung und Umsetzung von Bewegungsprogrammen mit Frauen in schwierigen Lebenslagen) die Befähigung der Frauen zur Kontrolle ihrer Lebensbedingungen fördern, während umgekehrt solche Gemeinschaftsaktionen von der Beteiligung befähigter Frauen profitieren.
Im BIG-Projekt sind die konkreten Maßnahmen der Intervention zur Bewegungsförderung von Frauen in schwierigen Lebenslagen in einem kooperativen Planungsprozess gemeinsam mit Frauen der Zielgruppen, Experten und Entscheidungsträgern entwickelt und umgesetzt worden. Dabei wurden von den Maßnahmen unterschiedliche Dimensionen angesprochen:  unterschiedliche Bewegungsprogramme zielen primär auf gesundheitliche, gesundheitsverhaltensbezogene und soziale Wirkungen; die Einrichtung von Bewegungsgelegenheiten wie einer Frauenbadezeit und der Zugang der Zielgruppe zu verschiedenen Sportanlagen dienen der Verbesserung der Bewegungsverhältnisse;  zielgruppenadäquate Übungsleiterinnenausbildung entwickelt individuelle Kompetenzen der Frauen, während die Etablierung von BIG-Projektbüros/-Koordinationsstellen und deren Einbindung in bestehende institutionelle Strukturen unterstützende organisatorische Kapazitäten aufbaut.

Brennpunkt 6: Integrierte Evaluation

Das Thema “Evidenzbasierung” ist für die Gesundheitsförderung seit einigen Jahren aktuell. Eine wichtige Frage ist in diesem Kontext, ob der Ansatz von evidenced-based medicine mit der Priorisierung von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) im Prinzip auch für diesen Bereich gilt oder Gesundheitsförderung aufgrund der Besonderheit der hier untersuchten Phänomene ein anderes Paradigma benötigt. Nachdem in diesem Zusammenhang zunächst die Abgrenzung einer eigenständigen Position der Gesundheitsförderung im Vordergrund stand, wird in jüngster Zeit auch im WHO Kontext verstärkt über integrierte Evaluationsansätze nachgedacht. Dabei geht es vor allem darum, die grundsätzliche Evaluationsperspektive in der Gesundheitsförderung z.B. mit medizinischen und ökonomischen Evaluationsansätzen zu verbinden.
Im BIG-Ansatz werden unterschiedliche Ansätze und Paradigmen aus Gesundheitsförderung, Sportmedizin und Gesundheitsökonomie in einem umfassenden Evaluationsdesign zusammengeführt. Die Evaluation bezieht sich sowohl auf den gesamten Prozess der Projektentwicklung und -umsetzung (z.B. unter dem Aspekt der Beteiligung der Zielgruppe) als auch auf die spezifischen Maßnahmen der multidimensionalen Intervention. Bei der Wirkungsanalyse zu den Maßnahmen werden physiologische und psychologische Gesundheitsparameter ebenso untersucht wie Veränderungen im Gesundheitsverhalten, soziale und politisch-organisatorische Wirkungen und gesundheitsökonomische Variablen.

Brennpunkt 7: Nachhaltigkeit

Viele hervorragende Modellprojekte in der Gesundheitsförderung, die zunächst beeindruckende Wirkungen erzielt haben, sind am Ende daran gescheitert, das Projekt nachhaltig abzusichern, d.h. auch nach Beendigung der eigentlichen Projektlaufzeit (z.B. durch Ablaufen des Förderzeitraums) die Aktivitäten fortzuführen.
Der BIG-Ansatz legt in allen Phasen ein besonderes Augenmerk auf die Nachhaltigkeit: Ein wesentlicher Grund für die Erkundung von Policy-Optionen und Aktivposten besteht darin, Möglichkeiten der weiteren Förderung und Unterstützung zu eruieren, an die nach Ablauf der eigentlichen Projektförderphase zur Fortführung und Weiterentwicklung von BIG-Aktivitäten angeknüpft werden kann. Die frühzeitige Beteiligung der Frauen und der unterschiedlichen Stakeholder an der Projektentwicklung dient nicht zuletzt der Entwicklung von Selbstverantwortung (im Sinne von Ownership) für BIG vor Ort  – einer weiteren wichtigen Voraussetzung für Nachhaltigkeit. Diese Entwicklung wird durch die Übernahme der Projektsteuerung durch die kooperativen Planungsgruppen verstärkt und zugleich durch eine Reihe von Maßnahmen (z.B. Einrichtung von BIG-Projektbüros) der organisatorisch-strukturelle Boden für die Nachhaltigkeit von BIG bereitet.

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Focal Point 1: Movement

There is well-defined scientific evidence for the benefits of physical activity, but the notion of physical activity itself has been rather neglected in light of this evidence.  In the last decade physical activity has shifted in definition from primary sports medicine and training-oriented paradigms – that focus mainly on endurance and strength training – to more complex and complete paradigms such as the concept of health enhancing activity (HEPA).  Due to this shift, movement-promoting life styles like walking and cycling began to be considered as having a positive impact on health outcomes.  Within the context of the new, broader paradigm, however, the physiological perspective continues to dominate as the import of measurements of caloric expenditure show.  The BIG project investigates movement by including the non-physiological characteristics of physical activity in its definition, and thus incorporates the WHO developed concept for health promotion: Investment in Health.  These additional characteristics include considering possible correlations between movement and education, social participation and social support on an individual level and the creation of healthy lifestyles and policies for health promotion on a community level.  These additional characterizations agree strongly with the WHO concept, and expand the notion of physical activity in an important way to improve the understanding of the positive health outcomes associated with movement found in scientific literature.

 

Focal Point 2: Assets for Health

Health promotion can be considered from a deficit-oriented point of view, or from an asset-oriented, salutogenic perspective.  The former point of view is most often used in public health interventions, especially those focusing on socially disadvantaged target groups: it concentrates on the influence of health-relevant problems and needs.  Deficit oriented approaches to health promotion run the risk of ignoring possible assets for health, however – assets that could potentially be useful in health promotion interventions.

The WHO has recently developed an “Assets for Health and Development program” in conjunction with various Public-Health organizations based on this theoretical background.  The main focus of the program is to define assets for health and to use them for health promotion.  Health Assets are defined in this context as “…any factor (or resource) which enhances the ability of individuals, communities and populations to maintain and sustain health and well-being.  These assets can operate at the level of the individual, family or community as protective (and/or promoting) factors to buffer against life’s stresses.”

The BIG project has been realized in scientific cooperation with the WHO?s Venice office. This cooperation enabled the BIG project partners to directly influence the development of the health assets approach. BIG is one of the first studies investigating this theory worldwide and will become known, among other things, as the first WHO published work on this topic.

Focal Point 3: Policy

Although in the 1986 WHO Ottawa Charter the development of more whole and complete policies conducive to health is specified and required, in practice, health promotion remains primarily in the jurisdiction of the health sector.  Deciding the determinants of health and health promotion, for instance in the social, economic, or infrastructural domains, is no easy task.  Thus, innovative approaches are necessary, approaches which show where health promotion should be positioned on the policy agenda.

In spite of these brief investigations into the meaning of policy topics, health science research does not often delve into policy analysis and development.  In particular, there is a lack of hard data about policy structures relevant to health and options outside of the health sector.  The BIG project, in an attempt to fill this lacuna, has systematically examined all relevant policy fields on the national, regional, and community levels in order to see what insight they could offer in health and movement promotion.  In addition, BIG has applied one of the few theoretical attempts in the area of health-science policy analysis, a theory already tested empirically in a successful international comparative study.

Focal Point 4: Participation

Participation, like the above focus point on policy, is likewise clearly mentioned in the Ottawa Charter as an important factor in health promotion.  The significant or even sufficient participation of target groups and other stakeholders in health promotion projects is by no means a common practice in health promotion.  This divergence between theory and practice implies that there is much research to be done regarding adequate concepts and implementation strategies for participation, as well as the individual and social conditions of such participation.  The effect of participation is especially important to investigate where socially underprivileged target groups are concerned, those who find health promotion interventions difficult to access.

In response to this need in health promotion research, BIG has developed and performed a series of interventions which include comprehensive participation – with very positive results.  More specifically, in BIG, the women in the target groups were actively involved in creating the project and working on it.  As a result of this novel approach, important new developments concerning participation as a new possible determinant in health promotion occurred, within portions of the population who were difficult to reach and involve in Movement as an Investment for Health programs.

 

Focal Point 5: Multidimensional intervention

Actions taken to improve health outcomes have behavioral effects as well as relational effects, the two types of effects not necessarily being mutually exclusive.  In this way, an appealing and safe movement environment can encourage individuals to engage in movement activities.  The opposite is also true: movement activities can add to the appeal and surety of the movement environment.

Similarly, politically initiated communal actions, for example cooperative planning and adaptation of movement programs for and with women in difficult life situations, can both promote the ability of these women to gain better control over their lives and improve the situation in the community through the work of these women.

Concrete interventions have been developed in the BIG project, promoting movement – and thus improved health outcomes – among women in difficult life situations using a cooperative planning process that includes the women of the target groups themselves, experts, and other stakeholders such as policy makers.  These activities involve multidimensional interventions developed along the way to respond to the needs of the participants in the planning process.  The following are examples of these interventions: having two different movement programs which deal primarily with impact on health, on health behavior and social impact; the development of swimming hours exclusively for women, and the creation of access to varied sports facilities for women which encouraged greater movement behavior; educating women as sports instructors, which developed individual skills and competences among women in the target groups; and establishing BIG project offices in which women of the target group were also involved, working in supportive organizational capacities, a procedure which strengthened existing institutional structures and will contribute to the sustainability of BIG.

 

Focal Point 6: Integrated Evaluation

Evidence-based case studies have been a matter of discussion in health promotion for some time now.  An important aspect of this subject is whether case study evaluation should be approached from the evidence-based medical paradigm, with priority given to randomized control trials (RCT), or if health promotion should be evaluated from an entirely different paradigm given the special nature of the phenomena examined in this field.  The import of these questions is shown in that the WHO has also recently begun investigating integrated evaluation theories.  The seminal point in integrated evaluation is linking basic health promotion evaluation perspectives with medical and economic evaluation theories to come up with a new and more complete method of evaluation.

The BIG project attempts to address these needs in health promotion evaluation procedures by bringing together methods of evaluation and paradigms from health promotion, sports medicine, and health economy fields to create a new, comprehensive evaluation design.  Evaluation in this context refers to the whole process of project development and project conversion (that is, considering the participation of the target group),  as well as to the specific measures outlined in the multidimensional intervention section.  The outcome of this comprehensive evaluation paradigm is a method of analysis which measures physiological and psychological health parameters in addition to changes in health behavior, social and political organizational effects, and socio-economic variables related to health.

 

Focal Point 7: Sustainability

Many well-respected projects in the health promotion field have had impressive initial results, but have failed to generate long term effects.  Outcomes fail to improve in the long-term because activities initiated by the project do not out last the conveyor period, which is activities cease once the project has finished. 

The BIG project has paid special attention to long-term effects, or sustainability, in all project phases: an essential reason for which policy options were investigated in phase one of the project was to determine which policies could be used to contribute to sustainability, otherwise put, how policy could be used to extend the effects of the project beyond the conveyor phase.  Participation of women and other stakeholders in phase two was also implemented in the project design for sustainability, since participant ownership contributes to the long-term success of a project.  This latter development was strengthened in phase three, where project control was taken over by the cooperative planning groups.  In addition, sustainability was encouraged in phase three through a series of organizational structure measures, for example the establishment of BIG project offices.  And in the continuing fourth phase, the long-term effects of the BIG project are being promoted by the creation of workshops concerning the project.

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